• ATC® in cammino: prima pubblicazione scientifica! Il G.S.R.® commenta.

    ATC® in cammino: prima pubblicazione scientifica! Il G.S.R.® commenta.

    Mobilizzazione dei distretti articolari degli arti inferiori, esercizi di rinforzo muscolare dei quadricipiti, trasferimenti di carico, training del passo, esercizi per il miglioramento dell’equilibrio: queste sono alcune tra le più frequenti indicazioni di trattamento riabilitativo per il recupero o il miglioramento della funzione deambulatoria. Indicazioni che, se analizzate singolarmente, hanno una loro dignità logica, ma che nella molteplicità delle problematiche strutturali e funzionali che possono inficiare il cammino, presentano tutte un grande limite: coinvolgono esclusivamente gli arti inferiori, sia in maniera indotta (con la mobilizzazione), sia attraverso la richiesta di attività (anche trasferimenti di carico e esercizi di equilibrio, che di regola si intendono in stazione eretta). In pratica si fa poca, per non dire alcuna attenzione alla possibile disorganizzazione della muscolatura del tronco e dell’addome: ci troviamo davanti a muscoli che intrinsecamente presentano una straordinaria capacità di modulazione, sia analizzati individualmente che sinergicamente (anche con muscoli appartenenti a distretti diversi, come quelli dell’arto inferiore), ma che nella migliore delle ipotesi vengono esercitati con contrazioni globali, contravvenendo proprio a quello che è il loro modo di intervenire nell’accomodare le attività funzionali di tutti noi. Ma quante volte capita di trovare, in un programma riabilitativo volto al recupero o al miglioramento della funzione deambulatoria, indicazioni come “miglioramento dell’attività muscolare per la messa in tensione della fascia toraco-lombare” o “per l’aumento della pressione intra-addominale”?

    Su questi semplici presupposti neurofisiologici si è basata l’ambizione del Fisioterapista Giuseppe Cultrera di impostare il trattamento di una specifica anomalia deambulatoria, reclutando esclusivamente muscoli dell’addome e del tronco. Il risultato di questa ambizione confluisce nella pubblicazione di uno studio clinico, avvenuta il 22 dicembre 2017, dal titolo The physiotherapeutic “Variable Approach Technique”: an example of neuromotor adaptation conveyed by the neuromuscular spindle.

    A questo punto si rende necessaria una considerazione: la Fisioterapista Maria Russo, che si è occupata di effettuare il trattamento presente in questo case-report, ha deciso di intervenire sulla muscolatura addominale e adduttoria non in maniera arbitraria, né tantomeno tendenziosa, ma dopo una attenta valutazione funzionale. In altre parole il paziente in questione potrebbe essere uno qualunque tra i pazienti che vengono nel nostro studio, nella clinica in cui lavoriamo o che trattiamo al domicilio, e per i quali la migliore Fisioterapia è quella in cui il professionista, attraverso il ragionamento clinico, cerca di mettere in relazione tutti gli aspetti della presentazione clinica, genera ipotesi circa  la relazione tra le strutture e/o le funzioni coinvolte nel disturbo e il disturbo stesso, cerca conferme per le ipotesi iniziali e infine decide l’azione clinica. Provando a fare ulteriormente confluire questi concetti nel caso specifico, la scelta della tecnica non è stata dettata dalla patologia e la decisione di intervenire sui muscoli del tronco e dell’addome non è stata presa per il fatto che in tutte le anomalie deambulatorie va necessariamente trattata questa regione.

    Il caso clinico descritto nel case-report The physiotherapeutic “Variable Approach Technique”: an example of neuromotor adaptation conveyed by the neuromuscular spindle è quello di un paziente di 37 anni, affetto da paraparesi spastica e difficoltà nella deambulazione, che da circa un anno non ottiene miglioramenti significativi nella deambulazione, negli spostamenti e nei trasferimenti e su consiglio della fisioterapista che lo ha in cura si rivolge a Giuseppe Cultrera e Maria Russo per poter proseguire il trattamento con la tecnica “Approccio Variabile”. Dopo accurata e documentata valutazione si stabilisce di intervenire con la tecnica AV con l’obiettivo di migliorare il timing di attivazione, la forza e la coordinazione dei muscoli dell’addome e del tronco, ritenendo che questo possa migliorare la qualità del cammino. Nello studio, oltre ai dati relativi la presentazione clinica e la storia clinica del paziente, trova spazio una sintetica descrizione delle modalità di applicazione della tecnica. Vengono inoltre descritte nel dettaglio le 15 sedute di fisioterapia svolte, con indicazioni specifiche relative alla posizione del paziente, la zona di applicazione, la manovra, la direzione, la resistenza, l’intensità, la velocità e il numero di ripetizioni. I miglioramenti di tipo descrittivo sono inquadrati, dal punto di vista temporale, nella seduta di fisioterapia in cui sono stati osservati tramite rivalutazione ed inoltre, per la valutazione dell’equilibrio è stata somministrata, all’inizio del primo trattamento, la “Berg Balance Scale” e risultati sono stati confrontati con ulteriore somministrazione della stessa all’inizio dell’ottavo trattamento, con documentazione delle variazioni in tabella.

    La tecnica “Approccio Variabile” ha come punto di riferimento il sistema afferente, come la neuroriabilitazione tradizionale, ma si discosta da quest’ultima in quanto consente una molteplice e dettagliata possibilità di interventi, grazie ad una sua caratteristica che è quella di poter graduare con estrema precisione clinica la manovra posta in essere, risultandone così una risposta meno grossolana e più pertinente. I presupposti neurofisiologici risiedono nelle straordinarie potenzialità del fuso neuromuscolare e nelle modalità di apprendimento del sistema nervoso. Sulle potenzialità di questa tecnica ha puntato la casa editrice John Wiley & Sons che, dopo un lungo e minuzioso percorso di verifica dei requisiti, ha deciso di pubblicare lo studio nel giornale Clinical Case Reports. La tecnica AV ha così ottenuto il suo riconoscimento e adesso è presente nella letteratura scientifica. Un motivo di orgoglio per Giuseppe Cultrera, che ha messo a punto la tecnica, e per i membri dell’associazione ATC di cui è Presidente, ma anche una nuova, stimolante assunzione di responsabilità.

    Qualcuno a questo punto potrebbe storcere il naso, affermando che nella piramide delle evidenze il case-report è considerato uno studio clinico di bassa qualità, e che le migliori evidenze scientifiche circa gli effetti di un trattamento si ottengono attraverso studi che coinvolgano campioni rappresentativi di una popolazione target, di ampiezza “statisticamente significativa”, come ad esempio gli studi clinici randomizzati o ancora meglio le raccolte di studi in revisioni sistematiche, in cui converge tutta la letteratura scientifica relativa a un dato argomento per individuare, evidenziare e valutare, in ricerca di alta qualità, tutte le prove pertinenti a una specifica questione scientifica. Ed in realtà, a rigor di logica e per come attualmente viene intesa l’EBP a livello internazionale, non si potrebbe nemmeno dare torto, a primo acchito, a considerazioni del genere. Ma noi del GSR®-ATC® non siamo d’accordo: del resto la “R” dell’acronimo sta proprio per “ricerca”, e la ricerca scientifica è uno dei campi in cui indirizziamo il nostro impegno. E senza voler scendere troppo nel dettaglio (non è questa la sede), a tal proposito vorremmo porre qualche interrogativo. Innanzitutto, anche volendo essere altamente specifici, come si può creare un campione realmente rappresentativo della popolazione target di pazienti affetti da anomalie deambulatorie (per restare in argomento)? Basti pensare alle tantissime patologie che coinvolgono questa funzione. E poi ancora, come possiamo ritenere che una specifica tecnica, pur fondandosi su presupposti neurofisiologici e anatomici validi (e non vi sarebbe motivo di credere che le tecniche presenti in letteratura scientifica non si basino su solidi presupposti) possa andar bene a trattare tutte le anomalie deambulatorie, nessuna esclusa? Come possiamo accettare, e molti studi clinici di alta qualità di evidenza scientifica cercano di giungere a questa conclusione, che una determinata tecnica sia ideale per trattare una determinata patologia? Non dimentichiamoci che noi Fisioterapisti non trattiamo patologie, ma presentazioni cliniche. E poi, mantenendoci su concetti più generali, perché accettare una concezione di evidenza scientifica che nasce per la medicina, dal momento che la scelta dell’intervento riabilitativo operata dal Fisioterapista non si fonda sugli stessi principi che orientano le decisioni del medico? E a tale proposito, perché questa necessità di avere dei riscontri in termini di misurazione, dal momento che gli aspetti funzionali, che sono sempre presenti nel nostro ambito, non sono misurabili? Infine, non dovremmo magari tenere in considerazione il fatto che, per le più svariate motivazioni legate a vizi nel metodo di conduzione, molti studi non vengono pubblicati e non possiamo conoscerne il risultato? Già da questi semplici interrogativi si deduce che il linguaggio della letteratura scientifica così come oggi  inteso non è adatto agli aspetti professionali della nostra categoria. In quest’ottica però possiamo rivalutare il case-report come studio retrospettivo descrittivo utile a valutare l’efficacia di un trattamento riabilitativo, in quanto possiede, rispetto agli studi clinici randomizzati, una maggiore applicabilità, cioè offre al professionista che consulta la letteratura scientifica la possibilità di applicare più facilmente i dati della ricerca nella propria pratica clinica. Il meccanismo è semplice: si parte dalla storia clinica del paziente, si formula un’ipotesi, si decide l’intervento e se ne verifica l’efficacia, seguendo di fatto un procedimento che si avvicina al nostro lavoro molto più rispetto a quegli studi clinici in cui l’eterogeneità del campione è una minaccia sempre presente e l’effetto medio del trattamento dovrebbe essere sancito da un valore, di fatto arbitrario, che è la differenza media tra il gruppo di trattamento e il gruppo di controllo o di  trattamento placebo (cosa difficilissima da realizzare per gli interventi riabilitativi senza informare i soggetti).

    L’unico consiglio che adesso ci sentiamo di rivolgere al lettore è di farsi un’idea propria, leggendo l’articolo scientifico, con la curiosità e con l’atteggiamento critico che devono contraddistinguere il Fisioterapista, tanto nello svolgere la professione, quanto nel documentarsi e nel consultare la letteratura scientifica.

    Alfredo Arria Fisioterapista, membro G.S.R.-ATC®

    Caso Clinico

     

     

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